| Matthias Dix | 0 23 02 - 69 76 40 priv. |
| Am Schichtmeister 163 | 02 01 - 52 04 - 264 dienstl. |
| 58453 Witten | 0 163 - 852 43 52 mobil |
| dix.matthias@web.de | |
| Verbindliche Anmeldung zum 3. Karstadt-Ruhrmarathon | |
| Felder, die mit dem (*)-Symbol gekeinzeichnet sind, sind optional | |
| und müssen nicht ausgefüllt werden. | |
| Persönliche Informationen | |
| Vorname: | |
| Nachname: | |
| Geburtstag: | |
| Geschlecht: | männlich weiblich |
| Konfektionsgröße: | S M L XL XXL |
| Schuhgröße: | |
| Kontaktinformationen | |
| Straße: | |
| Postleitzahl: | |
| Wohnort: | |
| Land | Deutschland |
| E-Mail Adresse (*): | |
| Telefon (*): | |
| Vereinsinformationen | |
| Persönliche Chipnummer (*): | |
| Vereinsname/Verband: | |
| Mannschafts-/Teamname (*): | |
| Letzte Bestzeit (*): | |
| Veranstaltung | bitte ankreuzen |
| Marathon/Laufen Oberhausen | (39 € bis 30.12.04) |
| Marathon/Laufen Dortmund | (39 € bis 30.12.04) |
| Halbmarathon/Laufen | (22 € bis 31.01.05) |
| Marathon/Inline-Skating | (39 € bis 31.01.05) |
| Halbmarathon/Inline-Skating | (22 € bis 31.01.05) |
| FunRun | (6 € bis 28.02.05) |
| ggf. zusätzlich: | |
| Shuttle-Service (+ 6 €): | |
| Rücktrittsversicherung (+ 5 €) | |
| bitte die Startgebühr bis zum jeweiligen Termin* überweisen auf: | |
| Matthias Dix | |
| Postbank Essen | |
| BLZ 360 100 43 | |
| Kto. 32 63 63 - 431 | * keine Überweisung, keine Startnummer... |
| Ort/Datum/Unterschrift**: | |
| **oder Zusendung per mail | |